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急性阑尾炎的治疗-【新闻】

发布时间:2021-04-05 19:43:49 阅读: 来源:落地灯厂家

急性阑尾炎(acute appendicitis,AA)是最常见的胃肠外科急腹症。虽然大多数AA较容易做出诊断,但也有一些病人的症状和体征变化多异,往往难以及时得出明确的临床诊断。近二十年来,AA的发病率从每年256人/10万降至182人/10万,而发生坏疽、穿孔的病例并未随之减少。这说明AA病人被延误诊治的问题仍然存在。另一方面,因为AA常见,其临床诊断有时不够严谨;所以,在一些被诊断为AA的病人中,被切除的实际上是正常的阑尾。因此,AA的治疗仍然是一个值得关注的问题。

一、阴性阑尾切除率(the negative appendectomy rate,NAR)

临床疑诊为AA的病人,术中发现阑尾正常而行阑尾切除术,称为阴性阑尾切除术(the negative appendectomy)。阴性阑尾切除术占所有阑尾切除术的比例,即为NAR。国外文献报告,成人NAR可高达10%-30%。阴性阑尾切除术不仅会增加不必要的医疗开支,还可使外科医生面临许多麻烦,诸如医疗争议和法律问题等。因此,论及AA的治疗,首要任务是要努力NAR。

降低NAR的关键,是及时、准确得出AA的诊断,而AA的诊断主要依赖于临床病史和体检。对于急腹症病人,需要外科医生耐心地花费一定时间来详细询问病史和体格检查,以确定正确的诊断。实践证明,没有一种检查方法能代替详尽地、有条理地了解病史,病史比任何辅助检查的价值都大得多。

在AA的诊断过程中,除了临床病史和体检,辅助检查可能对诊断和降低NAR有一定帮助。John等[4]的前瞻性对比研究结果发现,单纯根据病史和体检诊断AA,NAR是18.9%;如果加上血清C-反应蛋白水平升高,可使NAR降至3%。有经验的B超医生可以发现肿胀的阑尾或脓肿形成的征象,或者发现右下腹或右侧结肠旁沟局限性积液;但是,B超检查诊断AA的敏感性为64.9%,特异性为72%,其降低NAR的价值有限。腹部螺旋CT扫描优于B超检查,尤其是在病人腹胀和肠气干扰时,有可能降低NAR。Pickhardt等报告,多层螺旋CT(multidetector computed tomography,MDCT)诊断AA的敏感性为98.5%(95% CI97.3%-99.2%),特异性为98.0%(95%CI97.4%-98.6%),阴性预测值为99.5%(95%CI 99.2%-99.8%),阳性预测值为93.9%(95%CI91.9%-95.5%);MDCT可使NAR由7.5%降至4.1%。当然,影像学检查在AA的诊断中并非必需,仅仅只是在诊断难以确定或需要鉴别诊断时选择应用;过多地依赖影像学检查,有时可能延误外科治疗时机。

此外,一些评分方法也有助于AA的诊断和降低NAR。Limpawattanasiri报告,Alvarado评分诊断AA的敏感性为87.41%,特异性为74.39%,阳性预测值为83.7%,认为Alvarado评分有助于降低NAR。Chong等的前瞻性对比研究结果发现,RIPASA评分诊断AA的敏感性为98.0%,特异性为81.3%,阳性预测值为85.3%,阴性预测值为97.4 %,诊断准确性为91.8%;而Alvarado评分诊断AA的敏感性为68.3%,特异性为87.9%,阳性预测值为86.3%,阴性预测值为71.4%,诊断准确性为86.5%;认为RIPASA评分优于Alvarado评分。但无论如何,AA的诊断主要还是依靠临床评估,各种评分系统只能作为辅助手段。

二、开腹阑尾切除术(open appendicectomy,OA)

开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎已有125年的历史。随着麻醉和手术技术的进步,OA被公认为简单的小手术。在大多数教学医院或综合性医院,OA作为培养实习医生和低年资住院医生的手术。实际上,无论是AA行阑尾切除术,还是阴性阑尾切除术,都有一定的并发症发生率和死亡率,OA并非完全安全的手术。国外文献报告,急性穿孔性阑尾炎OA并发症发生率12%-30%,死亡率0.5%-2.4%;急性非穿孔性阑尾炎OA并发症发生率10%-19%,死亡率0.07%-0.7%。

此外,OA手术后长期随访仍然存在诸多风险。OA最常见的远期并发症是小肠梗阻,总体发生率为1.0%-2.8%。Andersson的大宗病例回顾性研究结果发现,小肠梗阻发生率在OA手术后逐年增加,手术1年后发生率为0.63%,手术10年后上升到0.97%,手术30年后为1.30%;其中1.3%的小肠梗阻需要手术治疗,术后30天死亡率0.24%。

OA手术后,部分病人因为切口疼痛需要使用止痛药物,而且有一定的近期和远期并发症发生率,以及手术死亡率。尤其是阴性阑尾切除术,死亡率可能是AA行OA的3倍。近年,Ingraham等对32782例AA病人进行回顾性队列研究,其中24647例(75.2%)在入院后6h内手术,4934例(15.1%)在6-12h手术,3201例(9.8%)在12h后手术;结果发现三组病人的总体并发症发生率无明显差异(P=0.33),严重并发症发生率和死亡率也无明显差异(P=0.17)。AA延迟手术并未导致明显不良后果。

因此,对临床疑诊为AA的病人,如果诊断不明确或症状、体征轻微,短时间内严密观察或予非手术治疗,看起来是可行的、也是安全的。

三、腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)

㈠三孔腹腔镜阑尾切除术

因为仅有三个小穿刺戳孔,术后疼痛轻微,恢复快,LA易于被病人接受。近年来,虽然LA逐渐增多,但仍未成为AA的标准手术,因为LA治疗AA存在许多争议。

争论的焦点是LA相对于OA的优点。Masoomi等[15]的大宗病例对比研究结果显示,与OA相比,无论是急性非穿孔性阑尾炎还是急性穿孔性阑尾炎病例,LA总体并发症发生率和住院死亡率较低,住院时间较短。Khiria等回顾性分析497例AA,其中83.19%病例行LA,9.24%病例行OA;比较发现LA术后并发症发生率较低,尤其是腹腔内脓肿和切口感染发生率较低,而两者的手术时间和住院时间无明显差异。Swank等回顾性研究755例AA,其中545例行OA,210 例行LA;术后30天内,LA腹腔内脓肿发生率较高(P=0.001),但其他并发症和死亡率无明显差异;OA和LA术后远期并发症均少,且无明显差异。Markar等报告2309例肥胖病人阑尾切除术,其中1122例行LA,1187例行OA;发现LA的惟一优点是术后住院时间缩短,两组病人的手术时间和术后并发症发生率无明显差异。实际上,虽然国内外许多文献报告LA的优点,但与腹腔镜胆囊切除术相比较,LA的优点显得十分微小和有限。相反,与腹腔镜胆囊切除术相比较,LA的高额住院费显得更为突出和惊人。

不仅优势不明显,LA还有可能中转为OA。国外文献报告,LA中转率为4.1%-7%。Swank等的回顾性研究发现,LA中转OA多数为女性病人,往往有腹部手术史。Wagner等的单因素分析结果表明,LA中转OA的相关因素主要有老年、男性、发病时间长、腹肌紧张、手术医生缺乏LA经验、盲后位阑尾和阑尾坏疽/穿孔等;多因素分析结果表明,老年、AA病情轻重和手术医生经验是LA中转OA的独立相关因素。

病人和外科医生对LA的看法和认知不同,对AA手术方式的选择也有重要影响。McCartan等的多因素分析结果表明,选择LA的病人多数是年龄<50岁、女性病人以及经济条件较好的病人;大学教学医院外科医生更有可能选择LA,而地区医院或小型综合性医院外科医生选择LA较少。

此外,LA可能使NAR明显增加(9.01% vs 21.2%,P<0.01),也应该引起临床外科医生的足够重视。

因此,对于AA病人应该是选择性地施行LA。选择LA时,除了考虑手术医生的LA经验,还要考虑病人的经济条件及其对LA的认知。对于有中转危险因素的病人,最好是直接行OA,可缩短手术时间、减少医疗费用和手术并发症。

㈡单孔腹腔镜阑尾切除术(single port laparoscopic appendectomy,SPLA)

经脐SPLA是传统三孔LA的进步,已经开始引起外科医生的关注和兴趣。迄今全球共施行SPLA589例,但目前还没有前瞻性随机对比研究比较SPLA和三孔LA。虽然有文献报告,SPLA适合于大多数AA病人,但仅有的循证医学A级证据推荐,SPLA仅限于育龄妇女,老年、男性、肥胖和孕妇不适合SPLA,急性坏疽/穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿和弥漫性腹膜炎病例也不适合SPLA。

因为手术医生减少,需要专用设备和工具以保证手术安全、缩短手术时间,SPLA手术费用较高。SPLA与三孔LA相比较,手术时间、住院时间、美容效果和穿刺点疝发生率相同。SPLA总体手术并发症(包括腹腔脓肿、脐炎和麻痹性肠梗阻)发生率为4.8%,高于三孔LA。

㈢经阴道阑尾切除术

2004年,Kalloo等首先在猪模型上完成经口经胃手术。此后,经自然孔道内窥镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)开始备受关注。2010年,Shin等报告1例经阴道内窥镜阑尾切除术(transvaginal endoscopic appendectomy)。2011年,Castro Pérez等报告8例微型腹腔镜辅助经阴道阑尾切除术(minilaparoscopic-assisted transvaginal appendectomy)。

可以肯定,经阴道阑尾切除术只适合女性AA病人,但必须排除处女、孕妇和存在妇科感染的病人。经阴道阑尾切除术需要精细手术器械,美学效果优于LA;但手术安全性还需进一步研究。

四、抗生素非手术治疗

早在1953年,Harrison报告47例AA使用抗生素非手术治疗,其中42例成功;随后,抗生素治疗AA逐渐开始受到关注。近年,关于抗生素有效治疗AA的研究报告越来越多。即使是急性穿孔性阑尾炎,甚至是脓肿形成的AA,也可通过抗生素非手术治疗得以治愈。

无论是开放手术还是腹腔镜手术,阑尾切除术有一定的并发症发生率和手术死亡率。因此,抗生素非手术治疗对于AA是一个非常有吸引力的、安全的选择。不仅如此,非手术治疗还明显减少了AA的治疗费用,如果同时考虑手术治疗相关的并发症和死亡率,非手术治疗节省费用的优势更为显著。

尽管如此,抗生素非手术治疗仍未作为AA的标准治疗被广泛接受。一方面,抗生素非手术治疗AA并非象手术治疗那样完全有效,有5%-47.5%的病人因为症状、体征加重改行手术治疗。另一方面,抗生素非手术治疗有5%-36.8%的复发率。Lien等[26]报告,急性穿孔性阑尾炎与急性非穿孔性阑尾炎非手术治疗复发率无明显差异,复发与性别(男性)明显相关(HR 3.45,95% CI 1.15-10.39)。

总的来说,AA病人选择抗生素非手术治疗安全、可行。但是,因为有一定的复发率以及中转手术可能,抗生素非手术治疗仍有局限,不能完全替代阑尾切除术;手术仍然是AA治疗的金标准。因为目前还不能对单纯抗生素治疗作出最终评价,抗生素非手术治疗可以作为特殊原因延迟阑尾切除术之前的过渡治疗。

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